李巖
卵性功血: 1.一般治療 患者體質往往較差,呈貧血貌,應加強營養(yǎng),改善全身情況,可補充鐵劑、維生素C和蛋白質,貧血嚴重者尚需輸血。出血期間避免過度疲勞和劇烈運動,保證充分的休息。流血時間長者給予抗生素預防感染,適當應用凝血藥物以減少出血量。 2.藥物治療 內(nèi)分泌治療極有效,但對不同年齡的對象應采取不同方法。青春期少女以止血、調整周期、促使卵巢排卵為主進行治療;圍絕經(jīng)期婦女止血后以調整周期、減少經(jīng)量為原則。使用性激素治療時應周密計劃,制定合理方案,盡可能使用最低有效劑量,并作嚴密觀察,以免性激素應用不當而引起出血。 1.止血:對大量出血患者,要求在性激素治療6小時內(nèi)見效,24~48小時內(nèi)出血基本停止,若96小時以上仍不止血,應考慮有器質性病變存在。 1)孕激素:無排卵性功血由單一雌激素刺激所致,補充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉化為分泌期,停藥后內(nèi)膜脫落,出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底,故又稱“藥物性刮宮”。適用于體內(nèi)已有一定水平雌激素的患者。合成孕激素分為兩類,常用的為17-羥孕酮衍生物(甲羥孕酮,甲地孕酮)和19- 去甲基睪酮衍生物(炔諾酮,雙醋炔諾酮等)�?蛇x用對內(nèi)膜作用效價高的炔諾酮(婦康片)5~7.5mg口服,每6小時一次,一般用藥4次后出血量明顯減少或停止,改為8小時一次,再逐漸減量,每3日遞減1/3量,直至維持量每日5mg,持續(xù)用到血止后20日左右停藥,停藥后3~7日發(fā)生撤藥性出血。 2)雌激素:應用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度,促使子宮內(nèi)膜生長,短期內(nèi)修復創(chuàng)面而止血。適用于內(nèi)源性雌激素不足者,主要用于青春期功血。目前多選用妊馬雌酮1.25~2.5mg,每6小時一次,血止后每3日遞減1/3量直至維持量1.25mg;也可用己烯雌酚1~2mg,每6~8小時一次,直止后每3日遞減1/3量,維持量每日lng�?诜合┐品拥娜秉c是胃腸道反應重,藥物吸收慢,不易迅速奏效,必要時可口服微�;�17β-雌二醇、妊馬雌酮,或苯甲酸雌二醇肌注。以達到快速止血。不論應用何種雌激素,血止后2周開始加用孕激素,使子宮內(nèi)膜轉化,可用甲羥孕酮10mg口服,每日一次,共10日停藥。雌、孕激素的同時撤退,有利于子宮內(nèi)膜同步脫落,一般在停藥后3~7日發(fā)生撤藥性出血。 3)雄激素:雄激素血而減少出血量。但大出血時雄激章不能立即改變內(nèi)膜脫落過程,也不能使其迅速修復,單獨應用效果不佳。 4)聯(lián)合用藥:由于性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物,因此①青春期功血在孕激素止血時,同時配伍小劑量雌激素,以克服單一孕激素治療的不足,可減少孕激素用量,并防止突破性出血。具體采用孕激素占優(yōu)勢的口服避孕藥1片。每6小時一次,血止后按上法遞減至維持量,每日一片,共20日停藥。②圍絕經(jīng)期功血則在孕激素止血基礎上配伍雌、雄激素,具體用三合激素(黃體酮12.5mg,雌二醇1.25mg,皋酮25mg)2ml肌注,每12小時一次,血止后遞減至每3日一次,共20日停藥。 5)抗前列腺素藥物:出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸200mg,每日3次,可使子宮內(nèi)膜剝脫時出血減少。主要通過改變血栓素A2和前列環(huán)素之間的平衡而起作用。血栓素A2為血小板凝聚前體和合成平滑肌收縮物質,而前列環(huán)素是一種有力的平滑肌松弛劑和抗血小板凝聚物。 6)其他止血藥:安絡血和止血敏可減少微血管通透性,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等可抑制纖維蛋白溶酶,有減少出血量的輔助作用,但不能賴以止血。 2.調整月經(jīng)周期:上述用性激素止血效果一般良好,若驟然停藥所造成的撤藥性出血,必將使流血已久的患者增添困擾,故在止血后應繼續(xù)用藥以控制周期,使無流血期廷長至20日左右。為此,宜將止血時所用較高劑量的激素,于血止后逐漸減量,減量不能過速,否則子宮內(nèi)膜可再次發(fā)生局部性脫落出血,此時再欲止血,則所需藥量較出血前更大,且效果也差。使用性激素人為地控制流血量并形成周期是治療中的一項過渡措施,其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦~垂體~卵巢軸,使能恢復正常月經(jīng)的分泌調節(jié),另一方面直接作用于生殖器官,使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化,并按預期時間脫落,所伴出血量不致太多。一般連續(xù)用藥3個周期。在此過程中務必積極糾正貧血,加強營養(yǎng),以改善體質。 常用的調整月經(jīng)周期方法有: 1)雌、孕激素序貫療法:即人工周期,為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化,將雌、孕激素序貫應用,使于宮內(nèi)膜發(fā)生相應變化,引起周期性脫落。適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。己烯雌酚lmg(諾坤復lmg或妊馬雌酮0.625mg),于出血第5日起,每晚1次,連服20日,至服藥第11日,每日加用黃體酮注射液10mg肌注(或甲羥孕酮8~10mg口服),兩藥同時用完,停藥后3~7日出血。于出血第5日重復用藥,一般連續(xù)使用3個周期。用藥2~3個周期后,患者常能自發(fā)排卵。 2)雌、孕激素合并應用:雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復,孕激素用以限制雌激索引起的內(nèi)膜增生程度。適用于育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者�?捎脧头饺仓Z酮片(口服避孕藥1號)全量或半量,于出血第5日起,每晚一片,連服20日,撤藥后出現(xiàn)出血,血量較少。連用3個周期。 3)后半周期療法:適用于更年期功血。于月經(jīng)周期后半期服用甲羥孕酮8~10mg/d,連服10日以調節(jié)周期.共3個周期為一療程。若療效不滿意,可配伍雌激素(諾坤復lmg或妊馬雌酮0.625mg/d)和/或雄激素(甲睪酮5mg/d)。 3.促進排卵:適用于青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。 1)氯米芬(CC):為非甾體化合物,有微弱雌激素作用。它在下丘腦競爭性結合雌激素受體產(chǎn)生抗雌激素作用。通過抑制內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋,誘導促性腺激素釋放激素的釋放而誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起,每晚服50mg,連續(xù)5日。若排卵失敗,可重復用藥,CC劑量逐漸增至100~200mg/d。若內(nèi)源性雌激素不足,可配伍少量雌激素。一般連用3個月,不宜長期應用,以免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征或引起多胎妊娠。排卵率為80%,妊娠率僅其半數(shù)。 2)絨促性素(HCG):具有類似LH作用而誘發(fā)排卵,適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般與其他促排卵藥聯(lián)用,B超監(jiān)測卵泡發(fā)育接近成熟時,可大劑量肌內(nèi)注射HCG 5000~10000U以誘發(fā)排卵。 3)尿促性索(HMG):每安瓿含F(xiàn)SH及LH各75U。FSH刺激卵泡發(fā)育成熟,所產(chǎn)生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發(fā)排卵。出血干凈后每日肌注HMG1~2支,直至卵泡發(fā)育成熱,停用HMG,加用HCG5000~10000U,肌內(nèi)注射,以提高排卵率。應注意應用HMG時易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征,故僅用于對氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。 4)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa):過去應用GnRHa小劑量脈沖式給藥起增量調節(jié)作用,促使卵泡發(fā)育誘發(fā)排卵,現(xiàn)多主張先用GnRHa作預治療,約需8周時間達到垂體去敏感狀態(tài),導致促性腺激素呈低水平,繼之性腺功能低下,此時再給予GnRHa脈沖治療或應用HMG及HCG,可達到90%的排卵率。僅適用于對氧米芬療效不佳、要求生育者。 3.手術治療 以刮宮術最常用,既能明確診斷,又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮,最好在子宮鏡下行分段診斷性刮宮,以排除子宮內(nèi)細微器質性病變。對青春期功血刮宮應持慎重態(tài)度。子宮切除術很少用以治療功血,適用于患者年齡超過40歲,病理診斷為子宮內(nèi)膜復雜型增生過長,甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術,僅用于年齡超過40歲的頑固性功血,或對施行子宮切除術有禁忌證者。 排卵性功血的治療: 1.促進卵泡發(fā)育 黃體功能不足的治療方法較多,首先應針對其發(fā)生原因,調整性腺軸功能,促使卵泡發(fā)育和排卵,以利于正常黃體的形成。首選藥物是CC,適用黃體功能不足卵泡期過長者。CC療效不佳尤其不孕者考慮用HMG~HCG療法,以加強卵泡發(fā)育和誘發(fā)排卵,促使正常黃體形成。黃體功能不足催乳激素水平升高者,宜用溴隱亭治療。隨著催乳激素水平下降,可調節(jié)垂體分泌促性腺激素及卵巢分泌雌、孕激素增加,從而改善黃體功能。 2.黃體功能刺激療法 通常應用HCG以促進及支持黃體功能。于基礎體溫上升后開始,隔日肌注HCG2000~3000U,共5次,可使血漿孕酮明顯上升,隨之正常月經(jīng)周期恢復。 3.黃體功能替代療法 一般選用天然黃體酮制劑,因合成孕激素多數(shù)具有溶黃體作用,孕期服用還可能使女胎男性化。自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg,共10~14日,用以補充黃體分泌孕酮的不足。用藥后可使月經(jīng)周期正常,出血量減少。