生殖道瘺

女性生殖器官瘺

    生殖道瘺是指生殖道與其臨近器官間有異常通道。臨床上以尿瘺最多見，其次為糞瘺。

尿瘺和糞瘺

    尿瘺

    1、產傷  產傷引起尿瘺以往在我國農村常見。1981年國內資料顯示，產傷引起的尿瘺占90%以上。產傷所致的尿瘺多因難產處理不當所引起，有壞死型和創(chuàng)傷型兩類。壞死型尿瘺是由于骨盆狹窄或頭盆不稱，產程過長，陰道前壁、膀胱和尿道長時間被胎先露部壓迫，以致局部缺血、壞死脫落而形成尿瘺；創(chuàng)傷型尿瘺是產科助手手術或剖宮產手術時操作不當直接損傷所致。

    2、婦科手術損傷  目前，婦科手術所致尿瘺的發(fā)生率有上升趨勢。通常是由于手術時組織粘連誤傷輸卵管或因輸尿管末端游離過度導致的輸尿管陰道瘺，也可誤傷膀胱造成膀胱陰道瘺。經陰道手術時可誤傷膀胱、尿道而形成膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺。

    3.其他  膀胱結核、生殖器放射治療后、晚期生殖道或膀胱癌腫、宮旁或尿道旁注射硬化劑，長期放置子宮托、膀胱結石以及先天性輸尿管口異位畸形等，均能導致尿瘺，但并不多見。

    糞瘺

    分娩時胎頭長時間停滯在陰道內，陰道后壁及直腸受壓，造成缺血壞死是形成糞瘺的主要原因；Ⅲ度會陰撕裂，修補后直腸未愈合，或會陰切開縫合時，鋒線穿透直腸粘膜未被發(fā)現，可導致直腸陰道瘺。長期放置子宮托不取出、生殖道癌腫晚期破潰或放療不當等也可引起糞瘺。此外，新生兒天性直腸陰道瘺常合并肛門閉鎖。

尿瘺

    尿瘺

    1、漏尿  病因不同出現漏尿的時間也不同.分娩時壓迫及手術時組織剝離過度所致的壞死型尿瘺，多在產后及手術后3—7日開始漏尿。手術直接損傷者術后立即開始漏尿。漏尿的表現形式因瘺孔部位不同而不同，如膀胱陰道瘺通常不能控制排尿，尿液均由陰道流出；尿道陰道瘺僅在膀胱充盈時才漏尿；一側性輸尿管陰道瘺因健側尿液仍可進入膀胱，在漏尿同時仍有自主排尿；膀胱內瘺孔極小或瘺道曲折迂回者在某種體位可能不漏尿，變更體位后出現漏尿。

    2、外陰皮炎  由于尿液長期浸漬刺激，外陰部甚至臀部及大腿內側常出現皮炎，范圍較大。繼發(fā)感染后，患者感外陰灼痛，行動不便。

    3、尿路感染  伴有膀胱結石者多有尿路感染，出現尿頻、尿痛、尿急癥狀。

    4、閉經  不少患者長期閉經或月經稀發(fā)，其原因尚不清楚，可能與精神創(chuàng)傷有關。

糞瘺

    糞瘺

    直腸陰道瘺瘺孔較大者，多量糞便經陰道排出，稀便時更是持續(xù)外流，無法控制。若瘺孔小且分糞便成形時，陰道內可無糞便污染，但出現陰道內陣發(fā)性排氣現象，若為稀糞則糞便可由陰道流出。

    除先天性糞瘺外，一般均有明確病因。大的直腸陰道瘺在陰道窺器暴露下能直接窺見瘺孔。瘺孔小者往往在陰道后壁只見到一顏色鮮紅的小肉芽樣組織，若用探針從此處探測，同時用另一手示指放入直腸內能直接接觸到探針即可確診。小腸或結腸陰道瘺需經鋇劑灌腸方能確診。

女性泌尿系統(tǒng)

    是指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道。根據泌尿生殖道瘺的發(fā)生部位，可分為膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺及輸尿管陰道瘺等。臨床上以膀胱陰道瘺最多見，有時可同時并存兩種或多種類型的尿瘺。

    糞瘺是指腸道與生殖道之間有異常通道，致使糞便由陰道排出，以直腸陰道瘺居多。

    通過詢問病史，不難找出尿瘺發(fā)生的原因，需仔細進行婦科檢查以明確瘺孔的部位、大小及其周圍瘢痕情況，還應了解陰道有無狹窄，尿道是否通暢以及膀胱的容積、大小等，制定合理的治療方案。對特殊病例需進行下列輔助檢查：

瘺口位置

    1、亞甲藍試驗  目的在于鑒別膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺或輸尿管陰道瘺，并可協(xié)助辨認位置不明的極小瘺孔。將200ml稀釋亞甲藍溶液經尿道注入膀胱，若見到有藍色液體經陰道壁小孔溢出者為膀胱陰道瘺；藍色液體白宮頸外口流出者為膀胱宮頸瘺；陰道內流出清亮尿液，說明流出的尿液來自腎臟，則屬輸尿管陰道瘺。

輸尿管陰道瘺

    2、靛胭脂試驗  亞甲藍試驗瘺孔流出清亮液的患者，靜脈推注靛胭脂5ml，10分鐘內見到瘺孔流出藍色尿液，為輸尿管陰道瘺。

    3、膀胱、輸尿管鏡檢查  膀胱鏡能了解膀胱內有無炎癥、結石、憩室，瘺孔位置和數目等。必要時行雙側輸尿管逆行插管及輸尿管鏡檢查，確定輸尿管瘺的位置。

插入膀胱鏡

旋轉膀胱鏡

雙腎平掃排泄性尿路造影

    4、排泄性尿路造影  在限制飲水12小時及充分的腸道準備下，靜脈注射76%泛影葡胺20ml后，分別于注射后5、15、30、45分鐘攝片，以了解雙側腎功能及輸尿管有無異常，用于診斷輸卵管陰道瘺、結核性尿瘺和先天性輸尿管異位。

輸尿管生理狹窄

    5、腎顯像  能了解雙側腎功能和上尿路通暢情況。若初步診斷為輸尿管陰道瘺，腎顯像顯示一側腎功能減退和上尿路排泄遲緩，即表明輸尿管瘺位于該側。

    治療  均需手術治療。結核、癌腫所致尿瘺者，應先針對病因進行治療。產后和婦科手術后7日內發(fā)生的尿瘺，經放置導尿管或輸尿管導管后，偶有自行愈合的可能。年老體弱不能耐受手術者，考慮采用尿收集器保守治療。

    均需手術治療，手術或產傷引起的糞瘺應即時修補。先天性直腸陰道瘺無合并肛門閉鎖者在15歲左右月經來潮后進行修補，過早手術可引起陰道狹窄。壓迫壞死造成的糞瘺，應等待3—6個月，炎癥完全消退后再行手術。

    預防產時處理時避免第二產程延長；注意保護會陰，避免會陰Ⅲ度撕裂；會陰裂傷縫合后應常規(guī)肛查，發(fā)現有縫線穿透直腸粘膜時，應立即拆除重縫；避免長期放置子宮托不取出；生殖道癌腫放射治療時，應掌握放射劑量和操作技術。

    1、體位 

    俯臥蛙泳式位

俯臥蛙泳式位

俯臥蛙泳式位

區(qū)域性麻醉

    2、麻醉方式 

    根據手術時間的長短可選擇鞍麻、連續(xù)硬膜外麻醉、脊—硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

    3、向心分離法修補術的步驟 

    適用于各種經陰道修補的瘺孔，尤其是較大的瘺孔。

暴露瘺孔

    （1）暴露瘺孔：用單葉陰道拉鉤向上提拉陰道后壁，充分暴露陰道前壁的瘺孔。

    （2）分離陰道黏膜：在瘺孔邊緣2cm左右，將陰道黏膜切開一個小口，用彎剪鈍性分離陰道壁與膀胱之間的間隙。以瘺孔為中心，邊環(huán)行分離陰道壁與膀胱壁之間間隙，邊剪開陰道壁，然后，自陰道黏膜切緣向瘺孔方向分離陰道黏膜至瘺孔邊緣3-5mm或達瘢痕難以分離處為止。

將陰道黏膜切開一個小口

分離陰道壁與膀胱之間的間隙

    （3）翻轉縫合游離的陰道黏膜：用2-0可吸收線全層、間斷縫合翻轉的陰道黏膜以閉合瘺孔�？p合針距0.5cm，縫緣0.5cm，以免過稀滲尿、過密影響。

翻轉縫合游離的陰道黏膜

翻轉縫合游離的陰道黏膜

    （4）測試修補效果：向膀胱內注入100ml亞甲藍稀釋液，觀察吻合口處有無滲液。無滲液為修補效果好，有滲液再用可吸收線行褥式間斷縫合陰道筋膜。如用1號絲線縫合，注意不要穿透修補處的陰道壁，防止尿結石。

縫合陰道黏膜

    （5）縫合陰道黏膜：用1—0可吸收線間斷縫合陰道黏膜，注意與內層縫合垂直或交叉。

    4、離心分離法修補術的步驟

    適用于修補中、小瘺孔。

    （1）暴露瘺孔：用陰道拉鉤向上提拉陰道后壁，暴露瘺孔。 

    （2）離心分離陰道黏膜：于瘺孔對側緣處用尖刀挑切開陰道黏膜全層，根據瘺孔的大小決定挑開的長度，一般在2cm以內，用彎剪刀或尖刀分離陰道膀胱間隙，處理對側及兩側陰道黏膜后，再行本側陰道黏膜的分離。

 

    （3）修剪瘺孔邊緣瘢痕：適當修剪瘺孔邊緣瘢痕，造成新鮮創(chuàng)面以利于瘺口愈合。

    （4）縫合瘺孔：用3-0或4-0可吸收線間斷縫合膀胱壁全層，以橫向縫合為宜，針距以0.5cm，兩側緣距不少于0.3cm為宜。先半荷包縫合兩側角部，保留角部縫合線便于縫合膀胱第二層，褥式間斷縫合膀胱第二層。如用1號絲線縫合，不得穿透膀胱黏膜，以防形成膀胱結石。測試后無滲液、漏液者用0號可吸收線間斷縫合陰道黏膜。
注意：縫合瘺孔不得有張力，以防瘺修補術失敗。另外，輸尿管距瘺孔邊緣近的患者應采用向心分離術。

 

    （5）安放導尿管：沖洗膀胱內的血凝塊，保持尿液引流通暢。

    術后必須留置導尿管或恥骨上膀胱造瘺7—14日，保證膀胱引流通暢，發(fā)現阻塞及時處理。術后每日補液量不應少于3000ml，目的是增加尿量起到沖洗膀胱的作用，防止發(fā)生尿路感染。外陰部應每日擦洗干凈。術后給予廣譜抗生素預防感染。已服用雌激素制劑者，術后繼續(xù)服用一個月。

    絕大多數尿瘺可以預防，預防產傷所致的尿瘺更重要。認真進行產前檢查，細致觀察產程，正確處理異常分娩，防止第二產程延長和滯產。經陰道手術助產時，術前必先導尿，小心使用手術器械，術后常規(guī)檢查生殖泌尿道有無損傷。對產程長、膀胱及陰道受壓過久、疑有損傷可能者，產后應留置導尿管持續(xù)開放10—14日，保持膀胱空虛，有利于改善局部血運和防止尿瘺形成。婦科手術損傷所致的尿瘺多系子宮全切除術時損傷輸尿管，應對盆腔內器官有廣泛粘連者先充分暴露輸尿管，明確解剖關系后再行子宮切除術；若術時發(fā)現有輸尿管或膀胱損傷，應即時修補。

    1. 手術時間的選擇

    機械損傷所致新鮮清潔瘺孔一經發(fā)現立即手術修補。壞死型尿瘺或瘺孔伴感染者應等待3—6個月，待炎癥消除、瘢痕軟化、局部血供恢復正常后再行手術。瘺管修補失敗后至少應等待3個月后再行手術。膀胱內有結石伴炎癥者，應在控制炎癥后行取石和修補術。對月經定期來潮者，應在月經凈后3—7日內手術。

尿路X線平

尿路X線平

    2. 手術途徑的選擇 

    手術途徑有經陰道、經腹和經陰道腹部聯(lián)合等。原則上應根據瘺孔類型和部位選擇不同途徑。絕大多數膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺可經陰道手術，輸尿管以電腦瘺多需經腹手術。

    3. 術前準備 

    目的是為手術創(chuàng)造有利條件，促進傷口愈合。

    方法：

    ① 老年婦女或閉經患者，術前口服雌激素制劑半月，促進陰道上皮增生，利于傷口愈合。

    ② 常規(guī)進行尿液檢查，有尿路感染者應先控制感染，再行手術。

    ③ 術前數小時開始應用抗生素預防感染。

    手術必須選擇適當體位，暴露滿意，耐心細致，游離清楚充分，分層縫合，縫合時無張力。必要時用周圍組織物填塞加固縫合。

    婦科手術會導致女性生殖道瘺。女性生殖道瘺按其生殖道的部位不同可分為尿瘺和糞瘺，隨著社會的不斷進步，婦科手術的技術也發(fā)展迅猛，一些切除性的手術受到廣大患者的青睞，但是由于術中損傷引起的疾病也日益增多，一些婦科手術都會導致女性生殖道痿的發(fā)生。女性在進行較難的婦科手術時，如果醫(yī)生不熟悉組織解剖或是操作不仔細都有可能誤傷患者的輸尿管或是患者的其他生殖器官，導致女性生殖道瘺的發(fā)生。因此在患者進行婦科手術時一定要選擇正規(guī)醫(yī)院進行治療，以免因手術技術差或其他因素導致女性生殖道瘺的發(fā)生，造成患者無法挽回的巨大損失。而且一旦發(fā)現自己患有女性生殖道瘺也要及時到醫(yī)院進行檢查確診，并積極的聽從醫(yī)生安排進行相應治療，爭取早日恢復健康。

    女性生殖道瘺會復發(fā)。引發(fā)女性生殖道瘺的原因有很多，比如女性生產時造成的損傷、手術帶來的破環(huán)、癌瘤的長期浸潤都會導致女性生殖道瘺的發(fā)生，患者要根據不同的病情制定相應的治療方案。而且此病是極易復發(fā)的婦科疾病，在女性將此病治愈后如果沒有很好的對自己進行保護，再次妊娠或是進行一些婦科疾病治療時一旦手術不仔細，對女性的生殖道或是其他生殖器官造成再次損傷，而且沒有得到很好的治療，那么女性生殖道瘺就會復發(fā)。再次復發(fā)的女性生殖道瘺不僅會給治療增加難度，還會影響治療的效果。因此治愈后的患者應保證自己身體的健康，以免進行婦科手術或分娩時造成器官的再次損傷導致此病復發(fā)，讓患者承受二次疾病帶來的折磨。而且發(fā)現此病的患者也要盡早的進行治療，切忌不要盲目的用藥，以免給自己帶來不必要的傷害。

    女性生殖道瘺會導致不孕。女性生殖道瘺嚴重的患者尿液不受自己控制，經常性的外流，從而導致患者的陰部長期浸泡在尿液當中，不僅會滋生細菌還有可能導致一些疾病的發(fā)生，再加上患有女性生殖道瘺的女性生殖器官會發(fā)生破損，若患者不加以治療，各種疾病相互的交叉感染，最后極易導致女性不孕的發(fā)生。而且長期的尿液刺激還會并發(fā)患者陰道瘢痕狹窄或部分閉鎖，陰道閉鎖影響男女性交，使精子不能很好的和卵子結合從而發(fā)生不孕，嚴重影響夫妻感情和家庭幸福。所以女性一旦發(fā)現自己出現類似以上的患病癥狀，一定要及時的前往正規(guī)的醫(yī)院進行檢查和治療，以免延誤治療的最佳時機，導致不孕的發(fā)生，造成患者無法挽回的嚴重后果。

    女性生殖道瘺和女性的生殖損傷有關，漏尿為該病的主要癥狀，尿液會不受控制的不斷從患者的陰道處流出，時間久了就會引發(fā)以下疾病的發(fā)生，1.泌尿系統(tǒng)疾�。河捎陂L期受尿液的浸漬，患者的外陰部、臀部會發(fā)生不同程度的發(fā)炎、濕疹等造成患者局部刺癢和灼痛，嚴重的還會引發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生，讓患者痛苦不已。2.閉經：由于尿液不分白晝、季節(jié)不斷的從患者陰道流出，不僅影響女性的正常工作與生活，還有可能影響患者的精神，從而造成閉經的出現，據統(tǒng)計約有10-15%的患者會發(fā)生繼發(fā)性閉經或月經稀少。女性生殖道瘺所引發(fā)的并發(fā)癥不僅折磨著患者身體，還讓患者的精神也飽受摧殘，因此在女性發(fā)現自己患有女性生殖道瘺時一定要及時的到正規(guī)醫(yī)療機構進行檢查和治療，以免影響患者正常的生活與工作，給患者帶來不必要的損失。

    女性生殖道瘺指生殖道某處與鄰近器官之間形成的異常通道，臨床分為尿瘺和糞瘺。而女性在分娩時極易因難產未正確處理、暴力的助產及手術、醫(yī)療器械的直接傷害等造成患者的產后損傷，長時間的不治療導致患者生殖道受損造成女性生殖道瘺的出現。或是產婦骨盆狹窄、胎兒過大、胎位不正，會引起膀胱、尿道和陰道等軟組織長時間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，使直腸受壓，因缺血壞死也會形成尿瘺、糞瘺。因此孕婦一定要注意產后的保養(yǎng)和治療，及時有效的治愈因分娩時所造成的損傷，以免因不治療導致女性生殖道瘺的出現，對患者造成極大的傷害。而且女性一旦發(fā)現自己患有女性生殖道瘺，應盡早前往正規(guī)醫(yī)院進行治療檢查和治療，根據自己的病情采用正確的治療方法徹底治愈女性生殖道瘺。