子宮肌瘤案例

姓名：張女士      
性別：女          
年齡：45
民族：漢 
婚姻：已婚
籍貫：山東
職業(yè)：無            
入院日期：2009

病史陳述者：患者本人      
病歷采集日期：2009-11-31    
         
【主訴：】捫及腹部包塊8個月。

【現(xiàn)病史】
2008年8月患者自己無意中觸及下腹包塊，自認為自己長胖，未在意，未做治療。近兩月自覺腹部腫物明顯增大，遂到當?shù)蒯t(yī)院就診，B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，直徑經(jīng)經(jīng)12.3*9.8*8.1cm，無月經(jīng)改變，不伴腹痛，腰酸及下腹墜脹。今日要求手術(shù)治療入院�；颊咭话闱闆r可，精神可，睡眠欠佳，食欲一般，便秘2年，不伴尿頻、尿急，無尿痛及尿失禁。

【既往史】：
體健，無慢性盆腔痛病史，否認慢性病及傳染病史，無藥物過敏史。
【個人史】：
生于原籍，無煙酒等特殊嗜好，否認性病及冶游史。
【月經(jīng)史】：
15歲初潮，5/30天，量中，色暗紅，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2009年10月12日。
【婚育史】：
24歲結(jié)婚，愛人體健，孕1產(chǎn)1，1991年孕足順產(chǎn)一男嬰,現(xiàn)體健。
【家族史】：
父母均健在，否認家族遺傳及傳染病史。
【體格檢查】：
體溫：36.6 脈搏64次/分 血壓100/60mmHg 呼吸18次/分。
一般狀態(tài)良好，神情語明，步入病室，查體合作。皮膚粘膜無黃染；全身淺表淋巴結(jié)為觸及腫大；頭無畸形，唇紅；頸軟，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，乳房對稱無泌乳；雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心率82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，下腹臍下三指可及一8cm大小包塊，無壓痛；脊柱四肢無畸形，浮腫陰性。
婦檢：外陰：已婚已產(chǎn)型，陰毛呈女性型分布；陰道：泡沫樣白帶，充血；宮頸：光滑，無肥大及糜爛；宮體：前位，增大如孕6個月，表面凹凸不平，質(zhì)地硬，活動可，無壓痛；雙側(cè)附件未及異常。 
【輔助檢查】：
12月2日外院B超提示：子宮體積腫大，約15.4*11.5*8.7cm,宮內(nèi)置環(huán)，子宮右側(cè)壁可見12.3*8.9*8.1cm的偏低不均質(zhì)回聲。提示診斷：子宮肌瘤，宮內(nèi)環(huán)。
【初步診斷】：
1、子宮漿膜下肌瘤
2、宮內(nèi)環(huán)(圓形節(jié)育環(huán))
3、滴蟲性陰道炎
【手術(shù)治療】
【病理】：
子宮腫物
【術(shù)后診斷】：
子宮前壁單個巨大肌瘤;宮內(nèi)節(jié)育器